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知っていると便利な健康保険の制度①

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負担割合とは?

国民皆保険」という言葉をご存知でしょうか?「国民皆保険」とは読んで字の如く、日本の国民は、全員が健康保険に加入しているということを表しています。

国によっては、先進国であっても、国民が全て健康保険に加入できない国もありますが、日本では生まれたばかりの赤ん坊から高齢の方まで、収入に関係なく、原則的に保険に加入することができます。

 

保険に加入していると、医療を受ける際にかかる費用を軽減することができます。

全額保険でまかなうことはできませんが、例えば20歳の方であれば、通常の医療費の3割を負担するだけで、医療を受けることができます。この割合を指して、「負担割合」と呼びます。

「負担割合」とは、医療機関にかかる場合に負担しなければならない、一部負担金の割合です。就学後から70歳未満までの方は3割、義務教育就学前までのお子さんは2割、70歳以上の方の負担割合は2割です。

ただし、現役並み所得者と呼ばれる、本人および同じ世帯の被保険者のうち、いずれかの前年度の住民税課税所得額が145万円以上の方や、協会けんぽの場合は標準報酬月額が28万円以上の方は、3割負担となります。

※収入によっては、2割の負担割合が適用される場合がありますので、国民年金であればお住いの自治体に、けんぽであれば保険協会にご確認ください。

また、障害者などの方で、負担割合が軽減され、1割負担や負担額がない方もいらっしゃいます。

参考サイト:全国健康保険協会 健康保険ガイド「保険証を提示して治療を受けるとき 一部負担金」
参考サイト:東京都福祉保険局「5 医療費 (1)一部負担金の割合」

 

全額負担となる場合

病院での支払でも全てが健康保険の対象となるわけではありません。健康保険の対象外となり、保険が適用されないものもあります。

下記の場合、健康保険が適用されません。

・病気の治療とはみなされないもの
(正常な妊娠や分娩に伴う診療、健康診断、美容整形、美容目的の歯列矯正等)

・故意の犯罪行為や故意の事故、けんかや泥酔による病気やけがによるもの

・仕事上の病気やけがで、労働基準法、労働者災害補償保険法の適用を受けるもの

・医師や保険者の療養又は受診に関する指示に従わなかった場合

・交通事故など、第三者の行為によって怪我をした場合
(国民健康保険の場合、自治体の担当課に、けんぽの場合は保険協会へ申請を行うことで、国民健康保険で医療機関の診療を受けることができます。申請には、事故証明が必要となります。)

 

また、通常は保険診療となる病院においても、保険診療で認められている以外の診療を行う場合には、保険適用外となり、全額を負担しなければならない場合があります。

新しい薬で、まだ保険適用となっていない薬を使用する場合や、その病気の治療薬としてはまだ保険適用されていない場合、歯科で自分の歯と見分けがつきにくい素材を使った詰め物などを入れてもらう場合など、様々な場合が考えられます。

ご自身や家族に疾患があり通院を続けている方の中には、保険適用とならない治療や医薬品を医師に勧められた経験を持つ方も多いでしょう。

保険適用外の医療を受けた場合、全額自己負担となりますが、確定申告を行えば、保険適用の医療と同様に医療控除を受けることができます。領収書は、保険適用分も保険適用外の分も、しっかり残しておきましょう。

参考サイト:全国健康保険協会「事故にあったとき」

 

いったん全額自己負担をした場合

保険の適用を受けられる場合でも、事情によっては、いったん全額自己負担をしなければならない場合もあります。このような場合には、国民健康保険の場合は自治体の担当課へ、けんぽの場合は健康保険協会へ申請を行うと、審査後所定の払い戻しを受けることができます。

いったん全額自己負担をしなければいけない場合には、次のようなものがあります。

・国内で、急病や怪我により、やむを得ず保険証を持たずに治療を受けたとき

・国外で、急病や怪我により、やむを得ず治療を受けたとき
 ※治療を受ける目的で渡航した場合、対象とはなりません。申請は帰国後行うことができます。国外で医療行為を受けた場合には、診療内容明細書を必ず受け取っておきます。

・医師の同意により、リンパ浮腫治療用装具、コルセット、関節固定器、小児弱視の治療用眼鏡等を作成したとき

・他保険から医療費の返還請求を受け、返還したとき

 

申請には、保険証、印鑑、口座番号、領収書の他、医師の同意によって器具等を作成した場合は医師の診断書を、それ以外の場合には診療内容明細書が必要となります。

他保険から医療費の返還請求を受けたときには、返還した領収書も必要となります。直接窓口に申請せずとも、郵送で申請を受け付けている自治体などもありますので、郵送申請が使える場合は、利用すると良いでしょう。

また、世帯主が申請を行うことになっていますが、記入や押印に漏れの無い申請書であれば、申請書の提出自体は誰でも行うことができますので、書類をそろえた上で、家族などに申請を依頼しても良いですね。

なお、申請には期限があります。国民健康保険の場合、医療費などを支払った日の翌日から2年を過ぎると申請ができなくなりますので、早めに申請をすると良いですね。

 

旅行に出かけると、意外と怪我をすることが多いもの。国によってはどうしても治療費が高額になってしまいますが、日本に帰ってから返還を受けられます。旅行者対応の病院で診察を受け、診療内容証明書を必ず受け取るようにしてください。

健康な方なら加入していることを意識することも少ない健康保険ですが、いざという時のために、制度を確認しておくと良いかもしれませんね。

 

本記事は、2016年07月25日公開時点での情報です。個々の状況によっては、結果や数値が異なる場合があります。特別な事情がある場合には、専門家にご相談ください。
ご自身の責任のもと安全性・有用性を考慮してご利用いただくようお願い致します。


この記事のアドバイザー

prof Kasiko編集部

編集チーム

  • 所属:Kasiko

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