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知っていると便利な健康保険の制度②

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意外と知らない健康保険の制度

知っていると便利な健康保険の制度」では、健康保険の制度について、ご紹介をしています。

国民健康保険健康保険協会健康保険組合など、健康保険の制度には様々なものがありますが、たいていの場合、国民健康保険と同等の保険制度となっています。

国民健康保険は市区町村等の自治体が運営し、自営業の方等が加入していますが、協会けんぽと呼ばれる国民健康保険協会は、社会保険に加入する労働者の方が加入する健康保険で、運営母体が異なります。

また、○○業健康組合と呼ばれる、各業界団体や会社組織などが個別で運営する、健康組合も存在します。2016年4月1日現在、1399の健康組合が存在し、全国民の1/4にあたる3000万人が加入していますが、減少傾向にあります。

参考サイト:けんぽれん「健保連について」

 

健康保険は国民が健康に生活するために必要不可欠な社会制度ですので、加入している組織によって保障内容が大きく異なってしまっては問題です。

そこで、負担割合など、ある程度の補償内容は国民健康保険と協会けんぽでは異なりません。

また組合健保はある程度自由に保険料や補償内容を決定することができるのですが、保険料がけんぽより高額な例はなく、負担割合も低く抑えられていることが多いです。

「知っていると便利な健康保険の制度」では、国民健康保険や協会けんぽの例をもとに、制度についてご説明をしていますので、大企業や業界団体が強い業界にお勤めの方が加入されている組合健保の補償内容とは、若干の違いがあるかもしれません。
加入されている健康保険をご確認ください。

 

知っていると便利な健康保険の制度①では、年齢によって異なる一部負担金の割合についてご説明をさせていただきました。

また、交通事故など、健康保険の対象外となる事例についても紹介、また、やむを得ない事情によって保険の適用を受けずに医療費を支払った場合の還付請求についてもご説明しました。

参考記事:知っていると便利な健康保険の制度①

今回の、知っていると便利な健康保険の制度②では、知っていると便利な「高額療養費」についてご紹介します。

 

医療費が高額になってしまった時は・・・

1か月に支払った医療費の自己負担額が一定の基準を超えて高額になってしまった場合には、その超えた金額が高額療養費として支給されます。

国民健康保険を例にご紹介します。

 

・70歳未満の方の場合
月の初日から末日までの受診を1か月として計算します。ただし、同じ医療機関等で同じ月内で1レセプトあたり21,000円以上支払のあった医療費のみを加算します。
1レセプトあたり21,000円以上支払があった医療費、又は、同じ世帯で、21,000円以上の支払いのあった医療費が複数あった場合には、その合算が基準値を超えた場合、超えた分が支給されます。

区分 基準額(自己負担限度額)
区分ア
旧但し書所得9,010,000円超(住民税の申告をされていない方がいる世帯を含む)
252,600円+(医療費-842,000)×1%
(年4回を超える場合は超えた月から140,100円)
区分イ
旧但し書所得6,000,000円超~9,01,000万円以下
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(年4回を超える場合は超えた月から93,000円)
区分ウ
旧但し書所得2,100,000円超~6,000,000円以下
80,100円+(医療費-267,000)×1%
(年4回を超える場合は超えた月から44,400円)
区分エ
旧但し書所得2,100,000円以下
57,600円
(年4回を超える場合は超えた月から44,400円)
区分オ
住民税非課税世帯
35,400円
(年4回を超える場合は超えた月から24,600円)

※レセプトとは:医療機関等の月ごとの診療報酬明細書のことで、同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科ではレセプトが分かれます。

※旧但し書き所得とは:総所得金額等から住民税の基礎控除額33万円を差し引いた額を指します。

 

・70歳以上75歳未満の方
月の初日から末日までの受診を1か月として計算します。外来(個人単位)の基準額を適用後に外来+入院(世帯単位)の基準額を適用します。
つまり、入院の場合の医療機関での窓口負担は、外来+入院の基準額となります。

所得による区分 外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者 44,400円 80,100円+(医療費-267,000)×1%
(年4回を超える場合は超えた月から44,400円)
一般 12,000円 44,400円
住民税非課税世帯(低所得2) 8,000円 24,600円
住民税非課税世帯(低所得1) 8,000円 15,000円

※現役並み所得者とは:高齢受給者証の一部負担金の負担割合が3割の方

※低所得2:世帯主と国民健康保険加入者全員が住民税非課税の世帯の方のうち低所得1に該当する方を除く方

※低所得1:世帯主と世帯の国保加入者(被保険者)全員が、住民税非課税の世帯で、各人の公的年金収入が80万円以下で、かつその他の所得がない方。

 

・特定疾病に該当する方
高度な治療を長い間続ける必要のある特定の病気の場合、申請により「特定疾病療養受領証」が発行され、医療機関の窓口での自己負担額が原則1か月10,000円までとなります。

 

認定証の申請を!

高額療養費制度は、基準額を超えた額を支給する制度ですので、原則的には医療機関に一度自己負担額を全額収める必要があります。

しかし、70歳未満で後期高齢者医療制度に該当していない方が、高額療養費の支給に該当する場合、申請を行い、「限度額適用認定証」をあらかじめ医療機関に提示すれば、1つの医療機関での支払いが、上記の限度額までですみます。

本人が申請する場合は保険証と印鑑(自治体によってはマイナンバーカード)、本人以外の方が申請する場合は、さらに申請する方の身分を証明するものと委任状(同一世帯内の方は身分を証明するもののみ)を用意し、自治体の窓口などで手続きを行います。

 

本記事は、2016年08月01日公開時点での情報です。個々の状況によっては、結果や数値が異なる場合があります。特別な事情がある場合には、専門家にご相談ください。
ご自身の責任のもと安全性・有用性を考慮してご利用いただくようお願い致します。


この記事のアドバイザー

prof Kasiko編集部

編集チーム

  • 所属:Kasiko

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